CEFALEAS PRIMARIAS
Son aquellas que no tienen una causa conocida.
- Migraña
- Cefalea tensional
- Cefalea en racimos ( Cluster Headache)
- Hemicranea paroxística
- SUNCT
- Cefalea punzante esencial
- Cefalea crónica diaria
- Cefalea tusígena
- Cefalea benigna por ejercicio físico
- Cefalea coital benigna
- Cefalea asociada a traumatismo craneal
CEFALEAS SECUNDARIAS
Son aquellas que tienen una causa conocida
- Cefalea por hemorragia subaracnoidea
- Arteritis de la temporal
- Neuralgia occipital o de Arnold
- Neuralgia del glosofaringeo ( síndrome de Wilfred-Harris)
- Neuralgia facial atípica
- Oftalmoplegia dolorosa regresiva ( Sindrome de Tolosa Hunt)
- Neuralgia del trigémino
- Dolor facial neuropático
Tipos de cefaleas donde existe posibilidad de tratamiento quirúrgico
En caso que el tratamiento farmacológico no sea efectivo y la cefalea se haya cronificado, se puede ofrecer una intervención quirúrgica en los siguientes casos:
Migraña, Cluster headache o cefalea en racimo, Hemicranea paroxística, Dolor neuropático facial ( tras extracción dentaria, tras ictus, tras cirugías de neuralgia del trigémino, tras traumatismo facial…), Dolor facial atípico, Neuralgia occipital o de Arnold, Neuralgia del glosofaringeo, Cefalea cervicogénica, Neuralgia del trigémino, Hemicranea continua, Cefalea postraumatica, Cefaleas mediada por C2, Migraña transformada, SUNCT, Dolor en la región occipital tras cirugía, Dolor de herpes zoster facial.
La migraña es un trastorno probablemente determinado genéticamente y desencadenado por múltiples factores: estrés, hormonas, sueño, clima, alimentos, ejercicio, alcohol… En un 70-80 % de los casos existen antecedentes familiares. Su importancia viene dada por ser una entidad con alta prevalencia (12%) e incidencia de crisis incapacitantes.
La migraña puede ser: sin aura, con aura, con aura prolongada, migraña basilar, migraña oftalmoplégica, migraña retiniana.
Las complicaciones de la migraña pueden ser: estatus migrañoso, e infarto migrañoso.
El tratamiento es farmacológico, pero en algunos casos los fármacos son poco efectivos. En los casos donde los síntomas de migraña son severos y recurrentes, se puede ofrecer un tratamiento quirúrgico de la migraña mediante LA ESTIMULACIÓN DEL NERVIO OCCIPITAL. Es una cirugía sencilla, extracraneal, con muy pocas complicaciones,donde se estimula al nervio occipital de manera bilateral.
La probabilidad de mejorar con esta técnica en este tipo de cefalea es de un 50 % .
El cluster headache o cefalea en racimo es un tipo de cefalea que predomina en hombres, ataques de dolor variable , entre 1 cada dos días hasta 8 ataques al día, ataques que pueden aparecer durante semanas o meses al año. Como factores desencadenantes en algunos pacientes más frecuentes: el inicio del sueño.
Existen unos criterios diagnósticos consensuados:
- Dolor severo orbitario, supraorbitario y/o temporal de 15-180 minutos de duracion sin tratamiento.
- La cefalea sea asocia al menos, a uno de los siguientes signos, que debe ser homolateral al dolor: inyección conjntival, lagrimeo, congestión nasal, rinorrea, sudoración en frente y cara, miosis, ptosis, edema palpebral
- Al menos 5 ataques de las características descritas y que oscilan entre uno cada dos días a ocho al día.
Puede ser episódica o crónica ( ausencia de remisión durante un año o más, con remisiones que duran menos de catorce días)
Cuando el tratamiento farmacológico no mejora la situación, y la cefalea se ha cronificado, se pueden realizar las siguientes técnicas quirúrgicas:
RADIOFRECUENCIA DEL GANGLIO ESFENOPALATINO
Es una técnica sencilla, que se realiza bajo anestesia local y mínima sedación, en la que se “ lesiona” al ganglio esfenopalatino, ganglio implicado en la cefalea en racimos. El paciente es altado a las 2 horas de haber realizado el procedimiento. Las complicaciones son muy poco frecuentes, y leves.
Las probabilidades de mejoría con esta técnica son del 60 %.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO OCCIPITAL
Es una técnica algo más compleja que la radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino. Se suele indicar cuando la radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino no ha sido suficiente para mejorar el dolor. Es una cirugía extracraneal, por lo que no hay complicaciones graves. La probabilidad de mejoría en esta cefalea es del 70 %.
ESTIMULACIÓN HIPOTALÁMICA
Es una técnica compleja, que sólo se indica para aquellos casos severos que no responden a ninguna otra técnica quirúrgica. Es una técnica con una probabilidad de mejoría del 50 %, las complicaciones son poco frecuentes pero pueden ser graves, ya que se trata de una cirugía cerebral.
Hemicranea paroxística también conocida como S. De Sjaatad.
Es más frecuente en mujeres en edad adulta, ataques de duración media de 15 minutos. Existen cefaleas autolimitadas de duración variable y formas crónicas.
Como desencadenantes pueden ser: giros del cuello, masticación, risa, valsalva, presión ocular… La respuesta espectacular a la indometacina es diagnóstica.
Existen unos criterios diagnósticos consensuados para realizar el diagnóstico: Al menos 50 ataques, ataques de dolor severo unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal, siempre en el mismo lado, de 2 a 45 minutos de duración. Acompañado de inyección conjutinval o lagrimeo o congestión nasal, o rinorrea, o ptosis o edema palpebral. Efectividad absoluta de la Indometacina a dosis de 150 mg/día o menos
Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente, las opciones quirúrgicas son:
RADIOFRECUENCIA DEL GANGLIO ESFENOPALATINO
Es una técnica sencilla, que se realiza bajo anestesia local y mínima sedación, en la que se “lesiona” al ganglio esfenopalatino, ganglio implicado en la cefalea en racimos.
El paciente es altado a las 2 horas de haber realizado el procedimiento. Las complicaciones son muy poco frecuentes, y leves.
Las probabilidades de mejoría con esta técnica son del 60 %.
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO OCCIPITAL
Es una técnica algo más compleja que la radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino. Se suele indicar cuando la radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino no ha sido suficiente para mejorar el dolor. Es una cirugía extracraneal, por lo que no hay complicaciones graves. La probabilidad de mejoría en esta cefalea es del 70 %.
El dolor neuropático facial es un tipo de dolor facial difícil de diagnosticar en gran parte de los pacientes.
Generalmente hay un motivo desencadenante: Extracción dentaria, neuralgia del trigémino intervenida, traumatismo facial, infarto cerebral… que es la causa del daño del nervio.
Es un tipo de dolor que responde muy mal a la medicación, medicación que suele provocar muchos efectos secundarios.
Existe la posibilidad de un tratamiento quirúrgico:
ESTIMULACIÓN CORTICAL MOTORA. En función de la causa del dolor neuropático facial tendrá más o menos posibilidades de éxito, en general las probabilidades de mejoría del dolor es del 65 % de los pacientes que pasan la fase de prueba.
Para saber si el paciente es un buen candidato a la estimulación cortical se realiza una fase de prueba y si el dolor mejora mas de un 50% se procede a la cirugía definitiva.
Es una cirugía craneal, la tasa de complicaciones es baja.
El dolor facial atípico también conocido como neuralgia atípica es un tipo de dolor de difícil diagnóstico, que no cumple los criterios diagnósticos de otros tipo de cefaleas, o que cumple varias características de varios tipos de cefaleas.
Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente, se puede ofrecer la siguiente técnica quirúrgica:
ESTIMULACIÓN DEL GANGLIO ESFENOPALATINO
La neuralgia del glosofaringeo conocida también como síndrome de Wilfred-Harris. Es un dolor parecido a la Neuralgia del trigémino.
Es menos frecuente que la neuralgia del trigémino. Dolor de comienzo súbito, intenso y de corta duración que se localiza en las amigdalas, faringe, parte posterior dela lengua y velo del paladar. Se irradia a cuello y oído. Desencadenado por la deglución, habla, tos bostezo, masticación. La causa en muchos de los casos es un contacto de una arteria sobre el nervio glosofaringeo.
El tratamiento quirúrgico, cuando los fármacos no son suficientes para mejorar el dolor, consiste en la DESCOMPRESIÓN VASCULAR DEL NERVIO GLOSOFARINGEO. Es una cirugía craneal, que implica una craniectomía, bajo anestesia general, donde el objetivo es separar la arteria que recae sobre el nervio glosofaringeo, separándola con una especie de algodón llamado Teflón. La tasa de complicaciones es baja pero pueden ser graves. La probabilidad de mejoría es del 90% tras la cirugía.
La cefalea cervicogénica es un tipo de cefalea de difícil diagnóstico. A veces confundida con la Neuralgia de Arnold. En esta cefalea el dolor se centra en la región cervical y puede subir hasta la parte occipital del cráneo. Suele ser un dolor persistente y diario.
En los casos en los que los fármacos no mejoran la cefalea, se puede realizar:
- RADIOFRECUENCIA CERVICAL Y DEL NERVIO OCCIPITAL
- ESTIMULACIÓN OCCIPITAL
Cirugía de Dolor: Neuralgia del trigémino
Introducción
La neuralgia del trigémino (V par craneal) es un tipo de enfermedad que se caracteriza por episodios de intenso dolor a nivel de los ojos, orejas, nariz, frente, mejillas, boca, mandíbula y el lado de la cara. El dolor es tan intenso que en el pasado cuando no existían tratamiento se llegó a llamar la enfermedad del suicidio.
Signos y síntomas
El síntoma principal es el fuerte dolor que va en episodios y viene de forma repentina. En ocasiones la crisis se desencadena por algún factor: masticar, comer algo frío, tocarse la cara…
Es un dolor electrizante-punzante muy intenso, unilateral, sin signos autonómicos, afecta con mayor frecuencia a las segunda y tercera rama del trigémino. Brotes de 1 a 2 minutos, con frecuencia variable.
Diagnóstico
El diagnóstico principal es clínico pero es imprescindible hacer una prueba de imagen (Resonancia Magnética) para descartar que no haya ninguna causa que esté irritando el nervio.
Hay dos formas de Neuralgia del trigémino: Primaria o secundaria. Las primarias son las más frecuentes, y son las que no hay una causa (enfermedad) que explique el dolor, sin embargo la causa subyacente es en la mayoría de los casos ( todo y que la resonancia cerebral no lo pueda ver) una compresión vascular sobre el nervio trigémino en la salida del nervio del tronco cerebral. Las formas secundarias pueden ser: Por tumores cerebrales en el angulopontobulbocerebeloso, pacientes con esclerosis múltiple .
En los casos de formas secundarias, hay que tratar primero la causa y en los casos de esclerosis múltiple se puede ofrecer alguno de los tratamientos ofrecidos a las formas primarias de neuralgia del trigémino.
Tratamiento
Los fármacos utilizados para mejorar la neuralgia del trigémino suelen tener grandes efectos secundarios, por lo que ello se ha de tener en cuanta en la valoración de si optar o no por una alteranativa quirúrgica.
El tratamiento varia dependiendo del tipo de neuralgia y los resultados de las pruebas complementarias. A nivel general existen tres tratamientos:
- Tratamiento farmacológico donde la carbamazepina es el más frecuentemente utilizado.
- Técnicas percutáneas: a través de un pinchazo se busca anestesiar el nervio para que deje de provocar dolor.
Las utilizadas son la técnica de Mullan (compresión con balón de Fogarty en el Ganglio de Gasser) y la radiofrecuencia del ganglio de Gasser. Ambas técnicas son sencillas con poca tasa de complicaciones. En el caso de la Técnica de Mullan, se emplea anestesia general, en la radiofrecuencia del ganglio de Gasser se realiza con sedación y anestesia local. Las probabilidades de éxito son iguales en ambas técnicas. La probabilidad de mejora es del 75 % - La Técnica de Jannetta (o cirugía de descompresión microvascular) es una cirugía craneal, con craniectomía, y bajo anestesia general. En un porcentaje no desdeñable de los casos la causa de la neuralgia es una compresión vascular. Su descompresión resuelve o mínimiza el dolor que provoca la irritación del nervio. La tasa de éxito es del 95 %. Puede haber complicaciones . La cirugía consiste en separar el vaso ( generalmente una arteria) que recae e irrita al nervio trigémino. Su descompresión resuelve o mínimiza el dolor que provoca la irritación del nervio.